一、简述及法律规定

因第三人侵权导致工伤，在重庆地区仅医疗费¹ 不可重复赔偿，因此工伤医疗费如何报销值得注意。重点法律规定提示如下：

《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》（渝人社发〔2013〕77号）

用人单位及其职工按规定参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的,由于第三方责任造成工伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足，其他工伤保险待遇按《条例》和《实施办法》规定的项目和标准支付。

二、渝人社发〔2013〕77号文的理解

渝人社发〔2013〕77号文件因未涉及工伤医疗费报销问题，其中部分规定存在模糊定义，引发疑问。

疑问一：“合法有效依据确定的医疗费总额”、“工伤保险基金支付的医疗费总额”分别如何理解，前者涉及交通事故责任划分时又如何理解、后者涉及有医保外用药时又如何理解；

疑问二：“合法有效依据确定的医疗费总额”、“工伤保险基金支付的医疗费总额”的比较顺序如何确定，比较顺序不同分别带来正差、逆差；

疑问三：“补足”如何补。

带着疑问，笔者对重庆地区近年来的类似案例进行了检索。

三、猜想与总结

法律法规条款的规定总是需要结合实际案例来解读，方才便于理解。总结司法实践中的认定方式及裁判思路，或许可以有更简单、明了的理解方式。笔者总结为以下三点：

工伤医疗费可报销金额=工伤医疗费医保范围内理论报销金额-侵权人已支付医疗费金额。⁶

1. 工伤不考虑过错，因此有没有第三方侵权（是否划分责任）工伤医疗费理论赔偿总额都确定不变，同时工伤只报销医保范围内用药，因此“工伤保险基金支付的医疗费总额”应是“工伤各医保目录范围内可以报销的医疗费理论总额”。

2. 医疗费不可重复获赔，因此工伤医疗费与已从他处获赔的医疗费不能重复计算，要减出来算差额，因此才有“补差”一说。无论侵权中是否划分责任，均可以用这种“减出来”的方式算差额，因此无须考量“合法有效依据确定的医疗费总额”与责任划分的关系，案例中也仅是对比的“实际获赔数额”与“工伤理论报销数额”。

3. 对比顺序其实无足轻重，反正只要工伤医疗费更多就要补差。

¹ 《六部门劳动争议案件法律适用问题专题座谈会议纪要（五）》

一、因第三人侵权造成工伤的劳动者能否兼得除医疗费用外的其他财产性费用的问题

根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条等法律、法规规定，因第三人侵权造成工伤的劳动者除医疗费用不能重复享受外，住院伙食补助费、交通费、住宿费、护理费等其他财产性费用均可按照《工伤保险条例》、《重庆市工伤保险实施办法》等法规规定的项目和标准享受。

²  治疗工伤所需要费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

³ 职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。

⁴ 详见正文前文。

⁵ 根据《中华人民共和国安全生产法》第四十八条以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定，因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。

⁶ 此处可能存在多种情形，比如尚未起诉侵权人、已起诉并获得生效判决但未执行到位、私下达成调解协议等，具体是否能报销、报销金额多少等此处不展开。

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